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Síntomas neurológicos médicamente inexplicables

Introducción
Muchos médicos son consultados por pacientes con síntomas que no son compatibles con los principios anatómicos y fisiológicos conocidos. Estos síntomas tienden a ser desconcertantes en su presentación y pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Algunos informes estiman que la incidencia de síntomas sin explicación médica se aproxima al 22% de todos los síntomas que se reportan en el ámbito de la atención primaria y hasta casi el 30% en algunas clínicas del tercer nivel de atención neurológica especializada.

Hiperpotasemia

Conceptos básicos

• La causa de la hiperpotasemia en los adultos suele ser obvia a partir de la historia del paciente: las causas más frecuentes son la lesión renal aguda, la enfermedad renal crónica y la acción de algunos medicamentos.

• La hiperpotasemia espuria es una causa frecuente de hiperpotasemia y debe ser excluida como causa etiológica.

• La hiperpotasemia grave (>6,5 mEq/l) se asocia con arritmias que amenazan la vida y debe tratarse en un servicio de urgencia, bajo monitoreo electrocardiográfico.

• Si la hiperpotasemia es moderada o grave, o su causa es poco clara, las investigaciones iniciales son el ECG y la evaluación de la función renal y del equilibrio ácido-base, la glucemia y el hemograma completo.

• Derivar a los pacientes cuando no se halla una explicación obvia de la hiperpotasemia, para una evaluación endocrinológica o renal.


Hematoma subdural en paciente anciano

Puntos clave
  • Muchos pacientes con un hematoma subdural confirmado no tienen antecedentes de lesiones en la cabeza por caídas.
     
  • Los pacientes con hematomas subdurales crónicos pueden presentar confusión, cambios de comportamiento o de la personalidad, o características neurológicas que pueden confundirse con delirio falsamente atribuido a otra causa (como una infección), enfermedad psiquiátrica, o un ataque isquémico transitorio.
     
  • La ausencia de signos neurológicos no excluye la posibilidad de un hematoma subdural crónico.
     
  • El diagnóstico de un hematoma subdural crónico se hace mediante la TAC sin contraste de del cráneo.

Preguntas y Respuestas sobre la Cetoacidosis Diabética

Resumen de lo que se debe saber

• La CAD es una complicación frecuente, grave y prevenible de la diabetes tipo 1, con una mortalidad del 5,3%. Puede también ocurrir en pacientes con otros tipos de diabetes.

• Puede ser la primera presentación de la diabetes. (aproximadamente el 6% de los casos).

• El diagnóstico no siempre es evidente y debe ser considerado en cualquier persona con diabetes que no se encuentra bien.

• El diagnóstico se basa en criterios bioquímicos. Sin embargo, no siempre la hiperglucemia puede está presente y la cetonemia baja (<3mmol/l o 17,45 mg/dl) no siempre excluye la CAD.

• El tratamiento inmediato consiste en líquidos intravenosos, insulina y K, con un cuidadoso control de la glucemia y la potasemia para evitar la hipoglucemia y la hipopotasemia.

• El conocimiento del tipo de diabetes en el momento de la CAD no afecta el tratamiento inmediato, y a todos los pacientes con CAD se les debe aconsejar continuar con la insulina después del alta.

• Manejo subsiguiente debería centrarse en la educación del paciente y apoyo para evitar la recurrencia.

• Los pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario de especialistas durante y después de un episodio de la CAD.

Neuropatía de fibra fina

Introducción
El dolor neuropático crónico y los síntomas autonómicos son algunas de las manifestaciones clínicas características de la neuropatía de las pequeñas fibras (NPF), un trastorno que compromete las fibras mielinizadas A-δ y a las fibras no mielinizadas C. La NPF puede observarse en los pacientes con diabetes, infecciones (por ejemplo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), enfermedades inflamatorias (síndrome de Sjögren) y trastornos genéticos (enfermedad de Fabry); sin embargo, por lo general, la NPF es idiopática.
La incidencia y la prevalencia de la NPF no se conocen; no obstante, se estima que alrededor del 16% al 20% de los enfermos con diabetes tienen neuropatía dolorosa, esencialmente NPF.
La cuantificación de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas (DFNIE) en las biopsias de piel representa, en la actualidad, un importante paso para establecer el diagnóstico apropiado. De hecho, algunos grupos consideran que la menor DFNIE es un requisito imprescindible para establecer el diagnóstico. 
Por el momento, sin embargo, el diagnóstico es eminentemente clínico, sobre la base del dolor neuropático y de los síntomas autonómicos sin otra causa obvia (pérdida de la sensibilidad a la temperatura y al pinchazo, en ausencia de indicios que sugieran compromiso de las fibras nerviosas de mayor calibre), en combinación con menor DFNIE o deficiencia del umbral para la temperatura.
Las consecuencias de la NPF sobre la calidad de vida no han sido muy estudiadas; éste fue el objetivo del presente estudio, en el cual se aplicó el Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Status (SF-36). Los resultados se compararon con los de la población sana de Holanda.

Emergencias médicas en vuelos comerciales


Los médicos que viajan en vuelos comerciales pueden ser requeridos para prestar atención a un pasajero que cursa una emergencia médica durante ese vuelo. Una considerable proporción de pasajeros presenta problemas médicos durante el viaje que requieren su hospitalización. Por lo tanto, los prestadores de salud deben considerar que durante el vuelo comúnmente ocurren emergencias médicas y cuál es el papel que pueden representar y las responsabilidades que les pueden corresponder al ofrecer su ayuda.

No se conoce bien cuál es la frecuencia de los eventos médicos en vuelo ya que no existe un sistema de notificación obligatorio. Un estudio de un centro de comunicación en tierra que ofrece servicios de consulta médica a las aerolíneas estima que ocurre 1 emergencia médica cada 604 vuelos. Sin embargo, es probable que esta cifra esté subestimada, quizás como consecuencia del subregistro.


Trombocitemia esencial y policitemia vera

Las características morfológicas de la médula ósea son el pilar del diagnóstico en la trombocitemia esencial (TE) y la policitemia vera (PV). Las mutaciones descubiertas recientemente en JAK2, CALR y LMP son útiles para el diagnóstico. Estos pacientes tienen una mutación en JAK2 y su ausencia hace que el diagnóstico sea poco probable. La mayoría de los pacientes sin mutación en JAK2 expresan mutaciones en CALR o LMP.
Se considera que los pacientes <60 años sin antecedentes de trombosis son de bajo riesgo. El tratamiento en la PV de bajo riesgo es la flebotomía para lograr un hematocrito de 45% y la aspirina en dosis bajas. El tratamiento en la TE es la observación si no hay factores de riesgo para trombosis arterial o la aspirina en dosis bajas, una o dos veces por día, según los factores de riesgo. El tratamiento citorreductor se indica en pacientes de alto riesgo (>60 años o antecedentes de trombosis) en forma de hidroxiurea como primera línea e interferón alfa o busulfán como segunda línea.

Manejo del paciente con demencia avanzada

Un paciente masculino de 89 años, vive en un hogar de ancianos y presenta enfermedad de Alzheimer desde hace 10 años. Al momento de la consulta tiene una temperatura de 38.3ºC, tos productiva y una frecuencia respiratoria de 28.
La enfermera informa que durante los últimos 6 meses ha tenido tos matutina durante el desayuno junto con problemas para deglutir. Además ha empeorado su memoria, actualmente no reconoce a su familia.
El paciente se encuentra en cama, atado y es capaz de murmurar algunas pocas palabras, no puede realizar ninguna actividad de la vida diaria. La enfermera pregunta si debería ser internado.
¿Cómo debería evaluarse y tratarse este paciente?

Tratamiento de las convulsiones prolongadas con benzodiazepinas


Conclusiones

En la mayor parte de los casos se dispone de fármacos eficaces para detener las convulsiones. Dada la necesidad de un tratamiento temprano para evitar el estado epiléptico, debe plantearse el uso de otras vías de administración de los fármacos cuando no es posible utilizar la intravenosa.
En la actualidad no es frecuente la administración de fármacos por vía rectal, debido sobre todo a razones sociales, pero también a causa de una menor eficacia general. El tratamiento de elección es el MDZ, que puede administrarse por las vías oral, intranasal o intramuscular. Como el tratamiento de primera línea podría no ser administrado por médicos, cualquier opción terapéutica debería ser simple en su utilización, sin requerir, por ejemplo, cálculos de la dosificación.
Con esas premisas se lograría un tratamiento precoz y más eficaz de las crisis convulsivas prolongadas, con lo cual disminuiría la probabilidad de que se produzca un estado epiléptico o la aparición de complicaciones.
La identificación de los pacientes que deben ser seleccionados para el tratamiento agudo es motivo de un debate científico: ¿Esta opción debería plantearse en todos los pacientes con epilepsia, o se reservaría únicamente para aquellos que presentaran síndromes epilépticos con una alta probabilidad de manifestar convulsiones de larga duración? No obstante, independientemente de los resultados de ese debate, es necesario plantear las diferentes opciones de tratamiento útiles para la mayoría de los episodios convulsivos agudos de los pacientes con epilepsia.

Miopatías Inflamatorias

La mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, las principales características clínico-patológicas e inmunológicas y las guías prácticas respecto de las terapias.

Manejo de las heridas punzantes en el contexto de atención de la salud

Muchos trabajadores de la salud no saben cómo manejar las heridas punzantes, especialmente si ocurren fuera de horas, con el peligro de transmisión de enfermedades virarles como el VIH y la hepatitis B y C. Una guía práctica basada en evidencias.

Manejo de la Hipercalcemia

La hipercalcemia es un hallazgo común en atención primaria, como así en el departamento de emergencias y pacientes hospitalizados. Las dos causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, los que en conjunto son responsables de casi el 90% de todos los casos. El 10%  restante representa un grupo importante y por lo tanto crea la necesidad de considerar otros trastornos que se acompañan de hipercalcemia.
Conceptos fundamentales

• El hiperparatiroidismo primario y los tumores malignos son las dos causas más comunes de hipercalcemia.

• El diagnóstico de hipercalcemia se hace cuando la calcemia corregida está dos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con calcemias normales, en al menos dos muestras separadas al menos por 1 semana, durante un período de tres meses.

• La presencia de niveles séricos de PTH elevados o no suprimidos adecuadamente debe despertar la sospecha de hipercalcemia de origen paratiroideo.

 • La hipercalcemia leve generalmente está causada por el hiperparatiroidismo primario, cuyo tratamiento es la cirugía; los pacientes ≥50 años con calcemia <0,25 mmol/L (1 mg/dl) por encima del límite superior normal y sin daño de órgano blanco pueden estar bajo seguimiento conservador. El tratamiento con un agente calcimimético, el cinacalcet, es una opción en casos seleccionados.

• La hipercalcemia grave requiere la hospitalización y el tratamiento con hidratación intravenosa intensiva y bifosfonatos, junto con el tratamiento de la enfermedad de base.  

Síncope: etiología y abordaje diagnóstico

Introducción
El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y espontánea. Hay tres tipos principales: el neuromediado, el ortostático y el cardíaco.

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral



Resumen 
  • El síntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el inicio brusco de intensa cefalea. Cuando se sospecha este problema, se debe efectuar de inmediato una tomografía computarizada sin contraste.
     
  • El tratamiento consiste en la reparación temprana por clipado quirúrgico o la cirugía endovascular.
     
  • Las complicaciones médicas y neurológicas son muy frecuentes, entre ellas hifrocefalia, hipertensión endocraneal, convulsiones, hemorragia cerebral tardía, hiponatremia, hipovolemia y alteraciones cardíacas y pulmonares.