Accidente cerebrovascular criptogénico

El problema clínico

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos criptogénicos (ACV-IC) son infartos cerebrales sintomáticos cuya causa probable no se identifica después de una evaluación diagnóstica adecuada. El uso de de definiciones más amplias permite el diagnóstico de más ACV en los pacientes que fueron evaluados en forma incompleta y en aquellos con más de una causa probable identificada, pero el autor piensa que es mejor que estos casos sean considerados como entidades separadas.

Entre los ACV de causa indeterminada es útil establecer más diferencias entre los ACV que son criptogénicos después de la evaluación estándar y los que son criptogénicos después de una evaluación especializada y, entre los que son "altamente criptogénicos" (es decir, sin ninguna causa posible o probable descubierta) y los "de origen posiblemente determinado" (es decir, sin causa probable pero con una o más causas posibles identificadas).

Los mecanismos criptogénicos representan el 10% al 40% de todos los ACV isquémicos. Este rango es producto de las diferentes definiciones utilizadas a través de la serie, la evolución de la tecnología diagnóstica, las diferentes concepciones de la investigación etiológica adecuada y el hecho de que hay más de 200 causas conocidas de ACV isquémico que sería necesario excluir.

En general, el porcentaje de ACV isquémicos que se clasifican como criptogénicos ha disminuido con el tiempo a medida que se han ido perfeccionando las pruebas de diagnóstico, pasando del 40% en la década de 1970 al 10-15% en la actualidad, en los centros altamente especializados. Sin embargo, el ACV-IC después de una evaluación diagnóstica estándar sigue siendo un problema clínico frecuente, representando el 20-30% de todos los ACV isquémicos.

Las causas determinantes más comunes del ACV isquémico que se identifican durante la evaluación rutinaria inicial son la aterosclerosis y el cardioembolismo de las grandes arterias y, la enfermedad de los vasos pequeños, cada una de las cuales es responsable de aproximadamente el 25% de los casos.

Litiasis renal

Introducción

Aproximadamente 1 de cada 11 personas tiene un cálculo renal en algún momento en su vida. Más de la mitad de los portadores de un cálculo tendrá otro dentro de los 5-10 años. La elevada prevalencia y la naturaleza y recurrencia impredecibles de la enfermedad litiásica y su predominio en la edad laboral contribuyen al gran impacto que produce en el individuo, los sistemas sanitarios y la sociedad.

La enfermedad litiásica ha sido relacionada con varios trastornos sistémicos, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes. Aunque no se ha establecido definitivamente una relación entre la causa y el efecto, la prevención de uno de estos trastornos puede afectar la ocurrencia de los otros. En consecuencia, es atractivo temer un programa dirigido a la prevención de la formación recurrente de cálculos.

Lamentablemente, dicen los autores, la evaluación médica y los tratamientos medicamentosos y dietéticos son poco utilizados y de poca utilidad. Un estudio que utilizó una base de datos para identificar los requerimientos de 28.836 personas con alto riesgo de sufrir un episodio agudo de cálculo que motivó la visita a la sala de urgencias halló que solo el 7,4% había hecho una recolección de orina de 24 horas dentro de los 6 meses previos a la visita, lo que sugiere que la evaluación médica es poco común.

Siguiendo la guía para la práctica clínica de 2014 para la prevención de los cálculos renales recurrentes de la American Urologic Associattion (AUA), esta revisión permite una actualización de la evaluación, el tratamiento dietético y farmacológico y el seguimiento de los pacientes con cálculos renales. También tiene como objetivo alentar a los urólogos, nefrólogos y prestadores de atención primaria a que evalúen y pongan en marcha un programa médico profiláctico para los formadores de cálculos con alto riesgo de recurrencias.

Prescripción de opioides para el dolor crónico

Ya no es posible simplemente continuar con las prácticas anteriores con respecto al manejo del dolor crónico. Los riesgos asociados al uso indebido de los opioides, la sobredosis y la adicción demandan cambios. Aunque no hay soluciones sencillas, se recomiendan 3 cambios en la práctica y la política sanitaria que pueden reducir los riesgos relacionados con el abuso de opioides y mejorar el tratamiento del dolor crónico.

Mayor uso de prácticas prescriptivas y de manejo avaladas científicamente

La prescripción prolongada de opioides (>8 semanas) para el tratamiento del dolor crónico tiene beneficios cuestionables para los pacientes y presenta riesgos importantes para la salud pública. Los riesgos de sobredosis y adicción de esta práctica prescriptiva─tanto en los pacientes con dolor crónico como para el público en general─aumentan con las dosis más elevadas (>100 MME), la mayor duración de la prescripción y, tal vez, el uso de opioides de acción prolongada. A pesar de estos hechos, un estudio de Medicaid mostró que más del 50% de las prescripciones de opioides eran de dosis > 90 MME y por períodos que superaban los 6 meses. Se pueden obtener mejores resultados mediante el uso de las guías más nuevas para el manejo del dolor.

Mayor formación en dolor y adicción en las escuelas de medicina

Muy pocas escuelas de medicina ofrecen una formación adecuada para el manejo del dolor y menos aún ofrecen un curso sobre adicción. El resultado es que incluso los médicos experimentados no están seguros acerca de cómo manejar los temas clínicos fundamentales y omnipresentes en sus prácticas. Muchos médicos motivados y bien intencionados no saben si prescribir opioides para el tratamiento del dolor y, de ser así, cuáles y por cuánto tiempo. Menos aún entender las relaciones farmacológicas o clínicas entre la tolerancia, la dependencia física y la adicción. Esta educación es particularmente crítica para los médicos de atención primaria, que prescriben más del 70% de los analgésicos opioides.

Más investigación sobre el dolor

En un taller reciente de los National Institutes of Health sobre el papel de los opioides en el tratamiento del dolor crónico, los asistentes recomendaron varias áreas de investigación necesarias para mejorar las guías para la práctica clínica. Estas áreas incluyen cómo diferenciar las propiedades únicas del dolor agudo y crónico y cómo describir el proceso por el cual el dolor agudo se transforma en dolor crónico. También se ha recomendado la investigación orientada a identificar los analgésicos no opioide potentes nuevos y otras estrategias parar el tratamiento del dolor. El acceso a los biomarcadores de dolor y la analgesia basado en las neuroimágenes o análisis genético acelerarían el desarrollo de nuevos medicamentos y permitirían intervenciones clínicas más personalizadas para el manejo del dolor.

Diagnóstico y manejo de la Apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Los pacientes en riesgo o con síntomas de apnea obstructiva del sueño (AOS) deben ser estudiados en forma adecuada. En primer lugar debe aplicarse un cuestionario estandarizado y practicarse un interrogatorio sobre los hábitos de sueño y a partir de los resultados se pueden realizar pruebas específicas.
La  prueba de referencia diagnóstica es la polisomnografía realizada durante toda la noche en un laboratorio de sueño. Esta prueba también puede realizarse en el hogar.

Los factores de riesgo para AOS son: • Obesidad • Hipertensión resistente • Retrognatia • Amplia circunferencia del cuello ( mayor a 17 pulgadas en hombres y mayor a 16 en mujeres) • Antecedente de ACV • Fibrilación auricular • Arritmias nocturnas • Insuficiencia cardíaca • Hipertensión pulmonar

Se recomienda realizar estudios de screening en cualquier paciente que en el examen físico presenta una vía aérea superior angosta, o que presenta algunos de los siguientes síntomas:

• Ronquidos fuertes • Episodios observados de apnea • Episodios de jadeo o asfixia por la noche • Sueño no reparador • Cefaleas matutinas • Fatiga inexplicable • Cansancio excesivo diurno

La Academia Americana de Medicina del Sueño sugiere tres oportunidades de tamizaje para AOS:

Durante los controles de rutina Si el paciente informa síntomas clínicos de AOS Si el paciente tiene factores de riesgo.

Evaluación y tratamiento de la lumbalgia

La lumbalgia es una causa importante de discapacidad a nivel mundial. Se la clasifica como axial (dolor en la zona lumbar) o radicular (dolor irradiado hacia las extremidades inferiores). La lumbalgia axial se puede originar en el disco intervertebral, la articulación facetaria y la musculatura paravertebral. El origen de la lumbalgia radicular puede ser una hernia del disco intervertebral o la estenosis del canal raquídeo. Los estudios por imágenes pueden ser útiles para el diagnóstico. Los resultados de los estudios farmacológicos para el tratamiento de la lumbalgia son contradictorios. Para determinados pacientes la denervación por radiofrecuencia puede aliviar sostenidamente el dolor. En pacientes con dolor radicular, las inyecciones de corticoides epidurales transforaminales pueden aliviar el dolor en el corto plazo. La neuroestimulación puede proporcionar alivio más duradero. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser la descompresión medular para los síntomas radiculares, así como la fusión vertebral o la prótesis de disco para la lumbalgia discógena. Las modalidades físicas y los tratamientos psicológicos pueden mejorar el dolor y la funcionalidad.

Tos crónica

La tos crónica resistente al tratamiento es la tos que persiste durante más de tres meses a pesar del tratamiento basado sobre las recomendaciones. Los síntomas principales son la tos seca irritativa y también se puede hallar globo faríngeo, disnea y disfonía.

Su fisiopatología es compleja e incluye sensibilidad al reflejo tusígeno, sensibilización central y periférica y movimiento paradojal de las cuerdas vocales inferiores. A menudo aparece tras una infección virósica. Se han estudiado varios tratamientos durante la última década, como las intervenciones foniátricas y el empleo de neuromoduladores de acción central, como la gabapentina y la pregabalina.

Linfoma de Hodgkin

Introducción

En 2015, en EE. UU. se diagnosticaron aproximadamente 9.050 casos nuevos de linfoma de Hodgkin (LH). Su distribución es bimodal ya que su incidencia es más elevada en la adolescencia o hacia los 20 años y en las personas >55 años. La causa exacta del LH sigue siendo desconocida, pero entre los factores asociados a un mayor riesgo de LH se hallan la exposición a las infecciones virales, los factores familiares y la inmunosupresión. Los hermanos de los pacientes con LH como así le hermano gemelo de un paciente con LH tienen mayor riesgo de sufrir esta enfermedad.

Aunque los factores familiares pueden sugerir una causa genética, muchos estudios también han mostrado que podría deberse a una respuesta inmunológica anormal a las infecciones. El virus  de Epstein Barr ha sido implicado en la etiología del LH en muchos estudios epidemiológicos y serológicos. En ciertos trabajos se ha detectado el genoma del virus de Epstein-Barr en las muestras tumorales.

Por otra parte, los pacientes infectados con el VIH tienen un aumento considerable del riesgo de LH, comparado con los pacientes de la población general. Los infectados  con el VIH comúnmente presentan un estadio más avanzado de la enfermedad, localizada en sitios inusuales, y tienen peor pronóstico después del tratamiento inicial. En contraste, los estudios han hallado que las infecciones infantiles como la varicela, el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina están, de hecho, inversamente asociadas al riesgo de LH y pueden ser protectoras.

Los avances en el tratamiento del LH han aumentado sustancialmente la probabilidad de curación. Actualmente, es probable la curación de más del 80% de los pacientes con diagnóstico reciente de LH. Algunos subgrupos de pacientes con LH tienen peor pronóstico, pero particularmente los pacientes de edad avanzada. Aunque muchos tienen un buen resultado, en EE. UU. se producen aproximadamente 1.150 muertes anuales por LH.