Recomendaciones de la American Diabetes Association para el Screening de Personas Asintomáticas para Diabetes

La American Diabetes Association (ADA) y la Veterans Health Administration (VHA) recomiendan el screening para diabetes a partir de los 45 años de edad, la ADA recomienda screening más precoz en pacientes con factores de riesgo.

Recomendaciones de la American Diabetes Association para el Screening de Personas Asintomáticas para Diabetes

Comienzo del screening a los 45 años de edad, por lo menos cada 3 años
Screening a cualquier edad y con mayor frecuencia si el índice de masa corporal es de 25 o más, y si la persona tiene por lo menos un factor de riesgo adicional:

• Antecedentes familiares de diabetes (de primer grado)
• Raza de alto riesgo (por ejemplo, negra, nativo americano, asiático y de las islas del Pacífico) o grupo étnico (hispanos)
• Nivel de hemoglobina glicosilada de 5,7% o más o glucosa en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en prueba anterior
• Antecedente de diabetes gestacional o parto de un bebé que pesó más de 9 libras (4,1 kg)
• Síndrome de ovario poliquístico
• Hipertensión (presión arterial >/= 140/90 mm Hg, o tratamiento para hipertensión)
• Nivel de colesterol HDL de menos de 35 mg por decilitro (0,91 mmol por litro), nivel de triglicéridos superior a 250 mg por decilitro (2,8 mmol por litro), o ambos
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Inactividad física
• Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa y acantosis nigricans)

Bibliografía:

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2012. Diabetes Care 2012;35:Suppl 1:S11-S63. [Medline]
2. Inzucchi SE. Clinical practice. Diagnosis of diabetes. N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6):542-50. [Medline]

Indicaciones de Reemplazo Valvular Aórtico (RVA) en Estenosis Aórtica (EA)

La estenosis valvular aórtica es generalmente definida por la apertura sistólica restringida de las valvas de la válvula, con un gradiente de presión transvalvular medio de por lo menos 10 mm Hg.

Indicaciones de Reemplazo Valvular Aórtico (RVA) en Estenosis Aórtica (EA)
Clase I: Existe evidencia y/o acuerdo general en que RVA está indicado en pacientes con EA en los siguientes casos

• EA severa sintomática.
• EA severa en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o cirugía con injerto de aorta o de otras válvulas del corazón.
• EA severa con una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50 por ciento.

Clase IIa: El peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad de RVA en pacientes con EA en los siguientes casos

• EA moderada en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o cirugía con injerto de aorta o de otras válvulas del corazón.

Clase IIb: El peso de la evidencia u opinión no está bien establecido para la utilidad de RVA en pacientes con EA en los siguientes casos

• EA severa en pacientes asintomáticos que tienen una respuesta anormal al ejercicio como desarrollo de síntomas o hipotensión.
• EA severa en pacientes asintomáticos con una alta probabilidad de progresión rápida (determinado por la edad, calcificación valvular, y enfermedad coronaria).
• EA severa en pacientes asintomáticos en los que la cirugía puede retrasar el inicio de los síntomas.
• EA leve en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria en las que existan evidencias, como calcificación valvular moderada a severa, cuya progresión puede ser rápida.
• EA extremadamente severa (área valvular aórtica menor de 0,6 cm2, gradiente superior a 60 mmHg, y velocidad del jet aórtico superior a 5,0 m/seg) en pacientes asintomáticos en los que la mortalidad quirúrgica prevista es de 1 por ciento o menos.

Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que RVA para EA no es útil en los siguientes casos

• Para prevención de muerte súbita cardíaca en pacientes asintomáticos que no tienen ninguno de los hallazgos de clase IIa o IIb.

Severidad de la estenosis aórtica en adultos

	Velocidad del jet aórtico, m/seg	Gradiente medio, mmHg,	Área válvular, cm2
Normal	</ = 2,0	<5	3.0-4.0
Leve	<3,0	<25	> 1,5
Moderada	3.0-4.0	25-40	1.0-1.5
Severa	> 4,0	> 40	<1,0 *

            La estenosis aórtica crítica se ha definido hemodinámicamente como un área de la válvula <0,75 cm2 y/o una velocidad del jet aórtico > 5,0 m/seg. Sin embargo, la decisión sobre la sustitución de la válvula no se basa únicamente en la hemodinamia, ya que algunos pacientes que cumplen con estos criterios son asintomáticos, mientras que otros con medidas menos severas son sintomáticos. En pacientes con estenosis aórtica severa que también tienen bajo gasto cardíaco la velocidad del jet aórtico y gradiente medio puede ser inferior al indicado anteriormente (estenosis aórtica de bajo gradiente).
* La estenosis aórtica severa también se considera presente si el área de la válvula por área de superficie corporal es <0,6 cm2/m2.

Bibliografía:

1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:e523. [Medline]
2. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010 May;85(5):483-500. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Alopecia Areata

La alopecia areata se manifiesta como la pérdida del cabello en parches bien circunscritas de piel de apariencia normal, con mayor frecuencia en el cuero cabelludo y en la región de la barba. El inicio suele ser rápida, y la enfermedad puede progresar hasta el punto donde se pierde todo el pelo en el cuero cabelludo (alopecia areata totalis) o incluso en todo el cuerpo (alopecia areata universalis)

Criterios Diagnóstico para Alopecia Areata

Herramienta de diagnóstico	Hallazgos diagnóstico
Antecedentes familiares	Atopia, enfermedad de tiroides, u otros trastornos autoinmunes pueden estar asociados con alopecia areata; historia familiar de cualquiera de estos trastornos, puede ser diagnóstico
Examen físico
Pelo y piel	El hallazgo diagnóstico más característico es la presencia de parches circunscritos sin pelo o grandes áreas alopécicas de apariencia normal en otras áreas de la piel; el pelo pigmentado es preferentemente atacado y se pierde en la enfermedad activa, mientras que la regeneración se caracteriza frecuentemente por mechones de pelo blanco; el pseudo-blanqueamiento repentino del pelo se observan en una variante difusa rara, que evoluciona rápidamente de alopecia areata
Uñas	Cambios en las uñas, si están presentes, se caracteriza generalmente por piqueteado; la onicodistrofia es menos común
Ojos	Las anormalidades oculares incluyen opacidades del cristalino y anomalías del epitelio pigmentario de la retina
Dermatoscopia	Puntos amarillos (es decir, los tapones queratósicos en ostia folicular) se ven a menudo en la alopecia areata, pero no son específicos para el diagnóstico
Pelos cadavéricos	Comedón como pelos cadavéricos (puntos negros dentro del ostium folicular) también puede estar presente
Pelos como signo de exclamación	El segmento distal del cabello es más amplio que su extremo proximal, se asemeja a un signo de exclamación
Ostium folicular	Aberturas en los folículos del pelo a través del cual la fibra del cabello emerge de la piel; el ostium está bien conservados en la alopecia areata, en contraste con los resultados en la alopecia cicatrizal
Pilotracción (Pull test)*	La pilotracción positiva en los márgenes de las lesiones alopécicas que produce telógeno ("club") o pelos en estado anágeno distrófico, apoyan a un diagnóstico clínico
Pruebas de laboratorio	Ninguna de las pruebas disponibles confirman el diagnóstico, pero las pruebas de función tiroidea y anticuerpos de tiroides puede ser aconsejable debido a la elevada asociación entre la alopecia areata y la autoinmunidad de la tiroides; los resultados anormales de la función de la tiroides, la presencia de autoanticuerpos tiroideos, o ambos, avalan el diagnóstico clínico o histológico de alopecia areata
Examen histológico†	Las muestras para biopsia deben obtenerse sólo si el diagnóstico clínico está en duda; en examen histológico, infiltrado linfocítico peribulbar denso, se ve en alopecia areata aguda

* La pilotracción es también positivo en otras enfermedades, como las infecciones micóticas del pelo.† Este infiltrado perifolicular puede ser muy sutil en enfermedad crónica.

Bibliografía:

1. Gilhar A, Etzioni A, Paus R. Alopecia areata. N Engl J Med. 2012 Apr 19;366(16):1515-25. [Medline]
2. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. Am Acad Dermatol. 2010 Feb;62(2):177-88, quiz 189-90. [Medline]
3. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata update: part II. Treatment.
   J Am Acad Dermatol. 2010 Feb;62(2):191-202. [Medline]

Criterios Diagnóstico de Asma de Difícil Control

El asma de difícil control puede definirse como aquél que es inadecuadamente o pobremente controlado a pesar de una estrategia terapéutica apropiada que se ajusta a la severidad clínica.

Criterios Diagnóstico de Asma de Difícil Control

El diagnóstico de asma de difícil control se establece, una vez que el falso asma de difícil control ha sido descartado, y 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores son encontrados. Los criterios son modificados, en parte, de la propuesta de la American Thoracic Society Workshop de Asma refractaria

Criterios mayores
- Uso de corticoides orales de forma continua o por más de 6 meses en el último año
- Uso continuo de corticosteroides inhalados en dosis altas (budesonida o equivalente >1200 ug/día o fluticasona >880 ug/día) conjuntamente a otro fármaco antiasmático, generalmente un B2-adrenérgico de acción prolongada

Criterios menores
- Requerimiento diario de B2-adrenérgicos de acción corta como medicación de rescate
- FEV1 inferior al 80% del valor teórico o 20% mayor que la variabilidad de PEF
- Una o más visitas al servicio de urgencias en el último año
- Tres o más ciclos de corticosteroides orales en el último año
- Episodio previo de asma casi fatal
- Rápido deterioro de la función pulmonar


*FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.

Bibliografía:

1. López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, Bazús-González T, Cosio BG, de Diego-Damiá A, Martínez-Moragón E, Pereira-Vega A, Plaza-Moral V, Rodríguez-Trigo G, Villa-Asensi JR; Area de Asma-SEPAR. Guidelines for the diagnosis and management of difficult-to-control asthma. Arch Bronconeumol. 2005 Sep;41(9):513-23. [Medline]
2. Le AV, Simon RA. The Difficult-to-Control Asthmatic: A Systematic Approach. Allergy Asthma Clin Immunol. 2006 Sep 15;2(3):109-16. [Medline]

Criterios Clínicos para el Diagnóstico de Sinusitis Bacteriana Aguda

La sinusitis bacteriana aguda en niños se diagnostica sobre la base de la historia, con el uso de los criterios clínicos. Los estudios por imágenes (radiografía simple, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [MRI], y ecografía) muestran signos de inflamación sinusal pero no se recomiendan en pacientes con infección no complicada, dada la baja especificidad de estos estudios.

Criterios Clínicos para el Diagnóstico de Sinusitis Bacteriana Aguda

Síntomas persistentes

• Congestión nasal, rinorrea o tos
• Duración >/= 10 días sin mejoría

Síntomas severos

• Temperatura >/= 38,5°C durante 3-4 días
• Rinorrea purulenta durante 3-4 días

Empeoramiento de los síntomas

• Recidiva de los síntomas después de la resolución inicial
• Fiebre nueva o recurrente, aumento de la rinorrea o aumento de la tos

Bibliografía:

1. DeMuri GP, Wald ER. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis in children. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1128-34. [Medline]
2. DeMuri GP, Wald ER. Acute sinusitis: clinical manifestations and treatment approaches. Pediatr Ann. 2010 Jan;39(1):34-40. [Medline]

Guía de Urgencias Pediátricas de Atención Primaria

El objetivo de esta guía no es otro que ayudar a acotar la incertidumbre que, inherente a nuestro trabajo diario en la consulta, adquiere otra dimensión en la asistencia que es solicitada de forma inmediata y con una carga emocional de angustia que no debemos olvidar. En muchas ocasiones no podremos llegar a un diagnóstico médico “al uso”, no será posible transformar la dolencia en enfermedad, lo que no nos exime de elaborar un plan de actuación adecuado, y es por esto que los títulos de los capítulos de la guía no definen enfermedades. La mayoría de los capítulos están elaborados por residentes de distintos años de medicina de familia, algunos de ellos han sido escritos por pediatras. La supervisión de los contenidos la han hecho pediatras que no solo conocen profundamente las características de la Atención Primaria, por trabajar en nuestro medio, sino que están seriamente implicados en la formación de residentes de su especialidad y de la nuestra (ver).

Cuerpos extraños en vías aéreas y digestivas

En esta guía de práctica clínica se recoge el abordaje diagnóstico, terapéutico y los procedimientos mínimamente invasivos para el manejo de pacientes con cuerpos extraños en vías aéreas y pacientes con cuerpos extraños en vías digestivas. Cada uno de ellos viene acompañado de un práctico algoritmo de actuación (ver).

GUÍA DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA ARTRITIS SÉPTICA EN URGENCIAS

La artritis séptica de articulaciones nativas (ASAN) es la urgencia reumatológica del aparato locomotor por excelencia. De su oportuno diagnóstico y tratamiento depende el pronóstico a corto y largo plazo. La ASAN es más frecuente en varones, entre la quinta y sexta décadas de la vida, afecta principalmente articulaciones grandes y su clínica habitual es la de una monoartritis con gran compromiso sistémico. La sospecha diagnóstica debe seguirse del estudio del líquido sinovial, de la instauración de terapia antibiótica intravenosa (IV) y hospitalización. En nuestro medio, el manejo en urgencias de esta patología es heterogéneo existiendo múltiples modelos de abordaje.

Actualmente, las guías internacionales de manejo de la ASAN están basadas en escasos ensayos clínicos, múltiples series de casos y en la opinión de expertos. Hemos elaborado la presente guía basados en la información más relevante disponible con el propósito de homogenizar el desenvolvimiento médico diagnóstico y terapéutico de la ASAN tan pronto como el paciente es valorado por primera vez.

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Manejo de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial es una enfermedad que afecta aproximadamente al 40% de la población adulta mundial. Por otro lado, desde el estudio de Framingham, se sabe que la HTA es un factor de riesgo cardiovascular que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, aumentando en última instancia la morbimortalidad. Por este motivo, es necesario que todos los profesionales sanitarios conozcan el manejo de esta enfermedad y sus comorbilidades asociadas, para poder así disminuir sus efectos deletéreos. Presentamos aquí una serie de recomendaciones para el manejo de los pacientes hipertensos basándonos en la evidencia científica actual.

Guía de Práctica Clínica del Recién Nacido con Trastorno Respiratorio