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Síncope: etiología y abordaje diagnóstico

Introducción
El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y espontánea. Hay tres tipos principales: el neuromediado, el ortostático y el cardíaco.


Síncope neuromediado
El síncope neuromediado, o reflejo, es el tipo más común, ya que explica dos tercios de los casos. Es el resultado de reflejos autonómicos que responden inapropiadamente y llevan a la vasodilatación y a la bradicardia. Los episodios generalmente son precedidos por malestar, diaforesis, náuseas, palpitaciones, síntomas abdominales y visión en túnel. Usualmente, el síncope neuromediado no ocurre en posición supina, aunque sí puede acaecer mientras el paciente está sentado.
Los principales subtipos de síncope neuromediado son:

Síncope vasovagal
Generalmente se desencadena por estrés emocional, largos períodos de pie o sentado, deshidratación o ambientes cálidos, pero puede ocurrir sin un desencadenante evidente. Es el más común entre los pacientes jóvenes, en especial de sexo femenino, pero también puede ocurrir en individuos más añosos. La recuperación completa puede ser lenta; su duración mayor de 30  a 60 segundos predispone a movimientos clónicos y pérdida del control vesical.
El mecanismo fisiopatológico del síncope vasovagal nace con la hiperestimulación simpática del corazón, cuya hiperdinamia puede obliterar la cavidad ventricular izquierda. Este fenómeno dispara un reflejo paradójico, con vasodilatación y bradicardia relativa; estos hallazgos se replican en la prueba de inclinación.

Síncope situacional
Este subtipo de síncope es desencadenado por circunstancias como la micción, la defecación, la tos, el levantamiento de peso, la risa o la deglución. Todas ellas pueden estimular a receptores viscerales o disminuir el retorno venoso, factores que precipitan el evento sincopal.

Hipersensibilidad del seno carotídeo
Esta variante es una respuesta anormal a la estimulación del seno carotídeo, que puede ser espontánea (rotación o extensión de la cabeza, afeitado, uso de ropa con cuello apretado) o inducida ante un masaje; en este caso, esta anormalidad marca una enfermedad de los nodos sinusal o auriculoventricular. El masaje carotídeo, a su vez, está indicado como prueba en los casos de síncope sin explicación.  La hipersensibilidad del seno carótídeo se encuentra en el 25% a 50% de los pacientes mayores de 50 años con síncopes o caídas inexplicados.
Síncope posterior al ejercicio
Aunque esta circunstancia puede acarrear la preocupación de una causa cardiológica (miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica), el síncope posterior al ejercicio suele ser una forma de la variante vasovagal, con estimulación catecolaminérgica y retorno venoso escaso. También puede observarse en casos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva o estenosis aórtica.
Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática explica alrededor del 10% de los casos de síncope y es la causa más común de síncope en pacientes añosos, y puede deberse a disfunción autonómica. El mecanismo fisiopatológico radica en la acumulación, al incorporarse, de un 25% del volumen sanguíneo corporal en las venas de la pelvis y los miembros inferiores, lo que reduce el retorno venoso. Este fenómeno se hace más pronunciado a permanecer de pie por tiempo prolongado, con mayor salida de plasma hacia el compartimiento extracelular. Una falla autonómica, con escasa compensación de esta secuencia de acontecimientos, puede llevar al síncope.
El diagnóstico de hipotensión ortostática requiere el descenso de al menos 20 mm Hg en la presión arterial sistólica, o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, después de entre 30 segundos y 5 minutos del acto de pararse. La ausencia de un aumento de la frecuencia cardíaca también puede indicar disfunción autonómica; por otro lado, su aumento desmedido (más de 20 latidos/minuto) puede alertar sobre una hipovolemia subyacente.
Síncope cardíaco
El mecanismo cardíaco explica un 10% a un 20% de los casos de síncope, pero es la principal preocupación a la hora del diagnóstico, debido a que su presencia aumenta el riesgo de muerte súbita. Generalmente, este fenómeno ocurre repentinamente y sin pródromos, y la conciencia se restablece de la misma forma. En muchos casos ocurre repentinamente, sin pródromos, en cuyo caso se denomina síncope maligno.
Hay tres formas de síncope cardíaco que suelen deberse a distintas alteraciones del corazón:
  1. Causado por obstrucción cardíaca (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertensión pulmonar grave).
     
  2. Causada por taquicardia ventricular (enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía hipertensiva, enfermedad valvular o trastornos eléctricos primarios).
     
  3. Secundario a bradiarritmias (degeneración del sistema de conducción o efectos adversos farmacológicos).
Debe tenerse en cuenta que, en pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, alrededor de la mitad de los síncopes son de causa no cardíaca, frecuentemente en relación con fármacos bradicardizantes o hipotensores,pero deben descartarse la taquicardia ventricular y la bradiarritmia.
Otras causas de síncope
Las enfermedades clínicas o cardiovasculares agudas pueden causar síncope. Un contexto de hipovolemia o sangrado gastrointestinal grave, embolia pulmonar grande con compromiso hemodinámico, taponamiento cardíaco, disección aórtica o hipoglucemia puede precipitar eventos de este tipo.
Las afecciones carotídeas bilaterales o el compromiso del sistema arterial vertebrobasilar también pueden desencadenar un síncope, pero lo hacen en contadas ocasiones y asociados con déficit neurológico focal.
La enfermedad de la arteria subclavia proximal puede causar el síndrome de robo de la subclavia si la extremidad superior se encuentra levantada; la sangre se redirige hacia esta región, lo que causa mareo, síncope y signos de foco neurológico.
Por último, el seudosíncope psicógeno ocurre en pacientes con ansiedad o trastornos de somatización, que sufren episodios más prolongados en repetidas ocasiones durante el mismo día.

Crisis epiléptica: una imitación de síncope
En el contexto de una crisis epiléptica, el período de inconsciencia suele durar más de 5 minutos, con confusión o parálisis posictal. Además, pueden observarse movimientos tónico-clónicos más prolongados que en el síncope y mordida de la lengua. La pérdida del control de esfínteres no es privativa de ninguno de estos cuadros.

Evaluación diagnóstica del síncope
La enfermedad estructural cardíaca subyacente es el principal predictor de arritmia ventricular y muerte. Por ello, el objetivo primordial de la evaluación es el descarte de este grupo de afecciones mediante el examen físico, electrocardiográfico y ecocardiográfico y con la búsqueda de antecedentes de relevancia.

Estrategia inicial
En un 50% de los casos de síncope, la causa queda expuesta luego de tomar la historia clínica y hacer un examen físico; generalmente, estos pacientes presentan síncope neuromediado u ortostático, o crisis epilépticas.
Debe chequearse la presión arterial en posición de pie y sentado y en ambos brazos, y realizarse un electrocardiograma. Si el síncope no es claramente vasovagal ni ortostático, pero la probabilidad de causa cardíaca no es clara y el paciente tiene más de 50 años, debe efectuarse masaje carotídeo; la enfermedad carotídea y el antecedente de ictus contraindican esta práctica.
El electrocardiograma establece o sugiere un diagnóstico en el 10% de los casos. El resultado normal o las anomalías leves e inespecíficas de ST o T son características de buen pronóstico. Sin embargo, las anomalías de este estudio se observan en el 90% de los pacientes con síncope de origen cardíaco, en comparación con el 6% de los casos neuromediados.

Si el corazón es normal
Si los antecedentes sugieren síncope neuromediado u ortostático y las medidas diagnósticas no indican compromiso coronario ni enfermedades estructurales, el algoritmo se detiene.

Si el paciente tiene signos o síntomas de enfermedad cardíaca
Si el paciente tiene signos o síntomas de enfermedad cardíaca (angina, síncope relacionado con el ejercicio, disnea, signos clínicos de insuficiencia cardíaca, soplos) o antecedentes sugestivos de alguna afección, deben realizarse un ecocardiograma (para evaluar la estructura de las cavidades, la función ventricular y el estado de las válvulas) y una prueba de estrés, si hay clínica de síncope en respuesta al ejercicio o angina asociada.

Si el electrocardiograma y el ecocardiograma no sugieren enfermedad cardíaca
Usualmente, en este momento puede detenerse el algoritmo; el síncope se considera neuromediado ya que la probabilidad de síncope cardíaco es muy baja. Sin embargo, la presentación atípica, la falta de pródromos para el síncope o su aparición en posición supina abren la posibilidad de continuar estudiando al paciente con masaje carotídeo (en mayores de 50 años), monitorización Holter de 24 horas (para descartar arritmias en sujetos con episodios frecuentes), prueba de inclinación (para diagnosticar etiología vasovagal) o monitorización de eventos con dispositivos especializados.
Los pacientes con síncope y bradicardia durante la vigilia, bloqueos auriculoventriculares de alto grado o pausas de más de 3 segundos tienen indicación de marcapasos, y los individuos con taquicardia ventricular sostenida deben recibir un cardioversor-desfibrilador implantable.

Indicaciones de hospitalización

Algunos pacientes, como los que presentan sangrado o hipovolemia grave, deben ser internados. Además, si los datos del examen físico, la entrevista o los estudios complementarios arrojan sospechas de enfermedad cardíaca, esta conducta también está indicada.
Si esta información sugiere insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección, enfermedad coronaria o arritmias, si hay antecedentes familiares de muerte súbita o si el síncope tuvo características malignas (aparición durante el ejercicio o en posición supina, asociación con disnea o dolor precordial o lesiones físicas), el individuo debe ser hospitalizado para su monitorización inmediata y la realización de más análisis, como ecocardiogramas y pruebas de estrés. También pueden realizarse pruebas electrofisiológicas o colocarse dispositivos y realizarse interconsultas con cardiología. Esta conducta se apoya en el aumento del riesgo de muerte luego del episodio sincopal en este subgrupo de pacientes.
A modo de comentario, los pacientes que padecieron un síncope no deberían conducir vehículos al menos por 6 meses (el periodo con mayor riesgo de recurrencia).

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