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Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario Asintomático

El hallazgo de la hipercalcemia en las pruebas bioquímicas de rutina o en la evaluación de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis suele ser la primera pista para el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El nivel de calcio sérico total, que combina el calcio circulante libre y el ligado a la albúmina, deben ser ajustados por el nivel de albúmina. La medición de calcio ionizado puede ser útil en casos seleccionados, como en pacientes con hiperalbuminemia, trombocitosis, macroglobulinemia de Waldenström y el mieloma, estos pacientes pueden tener niveles elevados de calcio sérico total, pero con niveles normales de calcio sérico ionizado (hipercalcemia artefacta).

La medición de la PTH sérica es el siguiente paso en la evaluación de la hipercalcemia. Un nivel elevado de PTH (o un nivel inesperado en rango "normal") simultáneamente con un nivel de calcio elevado, en general, indica un diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, estos resultados de laboratorio también puede ocurrir con el uso de litio o tiazidas, hiperparatiroidismo terciario asociado con insuficiencia renal en etapa terminal, y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar; y una historia médica y familiar se debe obtener para evaluar estas posibilidades. El hallazgo de un nivel normal de calcio sérico
corregido con el nivel de albúmina o ionizado y un nivel elevado de PTH en pacientes sin otras causas de hiperparatiroidismo secundario es compatible con hiperparatiroidismo primario normocalcémico. Un nivel de PTH bajo o indetectable descarta hiperparatiroidismo primario y plantea la posibilidad de hipercalcemia asociada al cáncer, a menudo mediada por la proteína relacionada con PTH, que no tiene reacción cruzada con la medición de PTH. Si el nivel de PTH está elevada en una persona con una enfermedad maligna conocida, el diagnóstico más probable es el hiperparatiroidismo primario concomitante, la producción ectópica de PTH por un tumor es extremadamente raro.
Guías para el Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario Asintomático
Variable Criterios para Cirugía* Vigilancia sin cirugía
Nivel de calcio sérico
>1.0 mg/dl (0.25 mmol/litro) por encima del límite superior del rango normal
Anualmente
Clearance de Creatinina (calculado)† Reducido a <60 ml/min No recomendado
Densidad mineral ósea
T score menos de -2.5 en cualquier sitio,‡ fractura por fragilidad previa, o ambas
Cada 1–2 años (tres sitios)
Edad <50 años No aplicable
* La cirugía también se recomienda para pacientes en los que la vigilancia no es factible.

† La tasa de filtración glomerular estimada (mililitros por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal) debe ser calculado a partir de la concentración de creatinina sérica, características demográficas (edad, sexo y raza o grupo étnico), y otras mediciones séricas (por ejemplo, concentraciones de urea nitrogenada y albúmina sérica) de acuerdo con la siguiente ecuación: 170 x (creatinina sérica en mg por decilitro) -0,999 × ( urea nitrogenada sérica en mg por decilitro) -0,170 × (albúmina sérica en g por decilitro) 0,318 x (edad en años) -0,176 x (0,762 si el paciente es mujer) x (1,180 si el paciente es de raza negra).

‡ Los sitios fueron la columna lumbar, cadera total, cuello femoral y tercio distal del radio. Según la International Society for Clinical Densitometry, los scores z en lugar de los scores T se debe utilizar en la evaluación de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años de edad.
 

Bibliografía:
  1. Marcocci C, Cetani F. Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2011 Dec 22;365(25):2389-97. [Medline]
  2. Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D'Amour P, Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):340-50. [Medline]

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